VISITA REUMATOLOGICA

UN PASSAGGIO FONDAMENTALE PER LA PREVENZIONE, LA DIAGNOSI E LA CURA DELLE MALATTIE REUMATICHE

 

COS’È LA REUMATOLOGIA

La reumatologia si occupa delle malattie reumatiche o reumatismi, disturbi dell’apparato locomotore, spesso estesi al tessuto connettivo di cui sono costituiti i tessuti di sostegno, nutrizione o difesa di organi ed apparati.
Il termine deriva dal greco  “Reuma” (“scorrere”), utilizzato da Ippocrate per spiegare come alcune malattie potessero derivare dallo scorrimento e dall’accumulo di umori cattivi nelle sedi articolari. 

Le malattie reumatiche sono causate da processi degenerativi (es. ARTROSI), infiammatori e autoimmunitari (es. ARTRITE REUMATOIDE), infettivi (es. ARTRITI REATTIVE ed ARTRITI SETTICHE), dismetabolici (es. OSTEOPOROSI ) ed altri ancora. Una predisposizione genetica è riconosciuta per ARTRITE PSORIASICA e SPONDILITE ANCHILOSANTE . 

La localizzazione a tutti i tessuti connettivi individua le “Connettiviti”, tra cui le principali sono LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO o LES, POLIMIOSITE/DERMATOMIOSITE, SCLERODERMIA e POLIARTERITE NODOSA. 

Un ruolo determinante viene dall’ autoimmunità, condizione nella quale strutture normali dell’organismo, non più riconosciute dal sistema immunitario, sono attaccate da quest’ultimo attraverso sostanze (autoanticorpi) o cellule specializzate che, direttamente o indirettamente, arrecano gravi danni alle strutture stesse. 

Le cause scatenanti sono spesso sconosciute o difficili da individuare. 

Molte malattie reumatiche hanno rilevante importanza medico-sociale per la vasta diffusione e il potenziale di disabilità ed impatto sociale, lavorativo ed economico. Compito del reumatologo è l’identificazione precoce della malattia reumatica, la diagnosi differenziale e la cura ed il trattamento specifici per ogni singola patologia.

Visita Remautologica: la DIAGNOSI

Si effettua con esami strumentali ed ematici e l’esame del liquido sinoviale. Tra i primi:

  • Radiografia
  • Risonanza Magnetica Nucleare
  • TAC
  • Scintigrafia ossea total body
  • densitometria.

Particolarmente utile ed efficace l’Ecografia muscolo-scheletrica, effettuata al letto del paziente e in ambulatorio, aggiunge informazioni essenziali alla clinica del paziente reumatico. 

Gli esami di laboratorio sono fondamentali per la diagnosi, fornendo a volte una diagnosi di quasi certezza.

I principali sono Emocromo, VES, PCR, Fattore Reumatoide, anticorpi anticitrullina, autoanticorpi, profilo proteico, C3, C4, ICC, immunoglobuline, esami di funzionalità renale epatica e tiroidea, indici di miolisi, uricemia, esame urine. 

Un esame spesso discriminante è l’analisi del liquido sinoviale, che permette di valutare l’aspetto fisico del liquido articolare  ma anche la presenza di leucociti e cristalli di urato o pirofosfato di calcio, quindi consente una diagnosi differenziale tra due forme di artropatia da cristalli che hanno andamento clinico e terapia differenti. 

Proloterapia: quando utilizzarla

La proloterapia viene utilizzata negli Stati Uniti da oltre 60 anni.
Le sue applicazioni sonoestremamente numerose:

  • tendinopatie (forme acute e croniche);
  • forme iniziali di artrosi; instabilità legamentosa;
  • traumi muscolari, tendinei e legamentosi;
  • cervicalgia;
  • lombalgia;
  • metatarsalgia;
  • neuroma di Morton ed altre ancora.

I bersagli della proloterapia possono essere infatti tutte le strutture che hanno subito dei danni, a volte piccoli e non evidenziabili con le comuni metodiche di indagine, e che vanno sospettati basandosi su una accurata anamnesi ed un attento approccio clinico.

Terapia Infiltrativa per la cura di disturbi reumatici

La terapia infiltrativa viene utilizzata per trattare sedi periarticolari (tendini e guaine sinoviali, borse sierose, nervi, periostio, fasce e fibre muscolari, legamenti e capsule articolari esterne) e intra-articolari (articolazioni, cartilagini articolari, menischi, legamenti interni, osso subcondrale). Essendo così numerosi i bersagli di questa terapia, si può intuire quanto siano varie e numerose le indicazioni al suo utilizzo, in campo reumatologico, traumatologico, ortopedico, neurologico. I farmaci utilizzati per queste infiltrazioni sono principalmente gli anestetici locali, i cortisonici, gli acidi jaluronici e i fattori di crescita piastrinica (PDGF), sebbene siano utilizzabili altre sostanze come bisfosfonati, omeopatici, ossigeno-ozono e cellule mesenchimali.

Gli anestetici locali vengono utilizzati per ottenere un rapido sollievo dal dolore (effetto analgesico), anche come premedicazione prima della terapia infiltrativa con altre sostanze o in sedi particolarmente dolorose come la borsa sottoacromiondeltoidea o la fascia plantare Tra gli anestetici il più usato (ed il meglio tollerato) è la Lidocaina, che ha un effetto anestetico di rapida insorgenza e della durata di circa un’ora; meno utilizzate la bupivacaina e la procaina.

I cortisonici (o corticosteroidi) vengono utilizzati per via iniettiva intraarticolare o periarticolare per concentrare la loro presenza direttamente nel sito di infiammazione. La loro azione si esplica nei confronti dei principali mediatori chimici responsabili del dolore, del gonfiore, dell’edema e dell’arrossamento, sintomi principali dei processi infiammatori. Peraltro, proprio questa loro azione sembra di controversa utilità, bloccando di fatto il ciclo complesso di reazioni attraverso le quali il processo infiammatorio porta alla guarigione dei tessuti lesi.

L’impiego dei cortisonici è comunque consigliato per brevi periodi e per non più di 3-4 volte l’anno per sito interessato, per evitare i probabili danni alla cartilagine articolare dovuti ad una inibizione della trasformazione dei condroblasti in condrociti con conseguente riduzione della sintesi di cartilagine articolare.

I prodotti presenti in commercio sono sostanzialmente il triamcinolone acetonide (Kenacort) ed il metilprednisolone acetato (Depo-Medrol), che si differenziano prevalentemente per la potenza e la durata d’azione, maggiori per il secondo.

A fronte di effetti benefici (seppure transitori) nei processi flogistici articolari e periarticolari, l’utilizzo degli steroidi è gravato da diversi effetti collaterali locali, seppure di lieve/media entità: atrofia sottocutanea, ecchimosi, aumento di dolore dopo l’iniezione, infezione articolare, artropatia steroidea da deposizione di cristalli di farmaco nell’articolazione, rotture o atrofie tendinee nelle infiltrazioni legamentose e peritendinee.

Molto meno frequenti gli effetti collaterali sistemici (vampate di calore, aumento della glicemia e della pressione arteriosa, anafilassi)

L’acido jaluronico è una delle componenti principali del liquido sinoviale, un fluido viscoso contenuto nelle cavità articolari, che ha la funzione di ridurre l’attrito tra capi articolari e quindi proteggere le articolazioni da stress meccanici. Queste funzioni sono possibili grazie alle proprietà viscoelastiche del liquido sinoviale, che dipendono in stretta misura dal contenuto e dal peso molecolare dell’acido jaluronico. Qualsiasi condizione, acuta o cronica, che alteri la struttura e la composizione del liquido sinoviale, porta alla sofferenza della cartilagine articolare e quindi alla patologia artrosica. 

L’acido jaluronico svolge quindi un’azione meccanica nel contesto articolare, garantita prevalentemente da molecole ad elevato peso molecolare, ma possiede anche numerosi effetti biologici, mediati invece da molecole di peso molecolare più basso, quali: protezione della matrice cartilaginea dalla degradazione, protezione dalla perdita di sostanze fondamentali come i proteglicani, azione indiretta sulla fagocitosi leucocitaria, aumento della vitalità e della funzionalità dei condrociti (le cellule che generano la cartilagine articolare), riduzione dell’infiammazione sinoviale. Da questo di comprende quale sia la reale importanza di questa sostanza nelle articolazioni, come in tutto il resto del nostro organismo. 

Gli integratori a base di acido jaluronico utilizzati per la terapia infiltrativa sono numerosi, e vengono distinti in base alla origine (animale o da fermentazione batterica) ed in base alla struttura ed al peso molecolare (lineari da 0,5 a 1,2 MDalton, lineari da 1,3 a 3,6 MDalton, Cross-Linkati da 3,6 a 6 MDalton). La scelta del tipo di acido jaluronico da utilizzare sarà quindi fatta proprio sul tipo di effetto che vogliamo ottenere: prevalente attività antiinfiammatoria e rigenerativa con acido a basso e medio peso molecolare, prevalente azione meccanica lubrificante (“effetto cuscinetto”) con acido jaluronico ad elevato peso molecolare. È altresì vero che molti studi confermano come entrambe le azioni possano essere svolte da acidi jaluronici dei vari pesi molecolari. 

Le infiltrazioni con acido jaluronico sono pertanto componente essenziale del trattamento dell’osteoartrosi e di alcune patologie tendinee, a fronte di effetti collaterali locali di scarso rilievo, (fatta eccezione per l’artrite settica, che si previene con disinfezione accurata e assoluta sterilità del campo operatorio) e sistemiche (in prevalenza, possibili reazione allergiche con gli acidi jaluronici di derivazione animale). 

Terapie per malattie Reumatologiche

Le terapie sono diverse: la terapia farmacologica si avvale dell’uso di cortisonici, antiinfiammatori (cosiddetti “FANS”), farmaci immunosoppressori ed i più recenti farmaci “biologici”, anticorpi monoclonali diretti contro specifiche molecole responsabili della autoimmunita’. Nelle localizzazioni articolari è a volte necessario associare la terapia infiltrativa, cioè l’iniezione intraarticolare o periarticolare di corticosteroidi o acido ialuronico, solitamente effettuati sotto guida ecografica.

Tra le terapie fisiche, le principali sono:

  • fangoterapia
  • balneoterapia (piscina calda o tiepida)
  • laserterapia
  • magnetoterapia
  • tecarterapia
  • fisiochinesiterapia.

Nei casi non curati adeguatamante le deformità articolari causate da danni articolari irreversibili rendono necessario l’uso di ausili di supporto per lo svolgimento delle normali attività quotidiane (ad es., posate modificate, ausili per sanitari o tutori articolari specifici).

FATTORI PIASTRINICI DI CRESCITA (PDGF)

Il nostro organismo possiede la capacità di riparare praticamente ogni tipo di lesione dell’apparato muscolo-scheletrico, attraverso un complesso sistema di reazioni chimiche che portano, attraverso il fenomeno della flogosi (infiammazione), alla liberazione di molecole che consentono la riparazione di tendini, legamenti, muscoli o cartilagine. Queste sostanze, note come “grow factors” o fattori di crescita, determinano la proliferazione di cellule immature presenti nella sede di lesione (le cellule staminali), determinando la loro trasformazione in cellule altamente specializzate che portano ad una risposta rigenerativa. 

Questi fattori di crescita sono contenuti, tra le altre, in cellule altamente specializzate del nostro sangue, le piastrine, che possono essere prelevate con un campione di sangue dal paziente stesso e facilmente isolate, per poi essere iniettate direttamente sotto guida ecografica nella sede di lesione muscolare, tendinea, legamentosa o cartilaginea.  

Allo stato attuale le indicazioni a questo trattamento, a causa della scarsità di adeguati studi in letteratura, sono limitate alla epicondilite, alla tendinite del tendine rotuleo ed all’osteoartrosi. 

Le controindicazioni sono praticamente assenti, essendo le piastrine autologhe (ossia derivate dallo stesso paziente al quale verranno iniettate), fermo restando l’assoluta sterilità delle manovre di manipolazione del sangue e di inoculazione sotto guida ecografica, per limitare possibili processi infettivi nella sede iniettata.

Il medico risponde